Loisir sport personnes handicapées

Programme d’accompagnement en loisir pour les personnes handicapées

Renseignements généraux *
Nom de l'organisme

Numéro d'entreprise du Québec (NEQ)

Adresse complète

 Présidence ou mairie – Coordonnées au travail *
Important: La correspondance sera adressée à la présidence de l’organisme ou au maire ou à la mairesse.

Sexe
M.Mme
Fonction
Président(e)Mairesse/maire
Nom complet

 Personne autorisée à répondre pour l’organisme – Coordonnées au travail *
Nom complet

Function

 Nature de l’organisme *
Quel est la nature de votre organisme?
Municipalité ou arrondissementOrganisme de loisir à but non lucratifConseil de bandeOrganisme de loisir à but non lucratif pour personnes handicapéesVillage nordiqueCamps de vacances (sans hébergement)
Quel est le ratio d’accompagnement que votre organisme est en mesure d’offrir pour les personnes handicapées sans le soutien financier de ce programme?
1 pour 11 pour 21 pour 31 pour 4Autre (préciser)Aucun
Quel est le ratio d’accompagnement demandé dans le cadre de ce programme pour les personnes handicapées?
1 pour 11 pour 21 pour 31 pour 4Autre (préciser)Aucun
Service d’accompagnement admissible: Seuls seront considérés les services d’accompagnement qui ne peuvent être offerts dans le cadre de la mission ou des services réguliers de l’organisme.

 Les activités de l’organisme et son rayonnement
Activités
Décrivez les activités régulières et de loisir et sport que votre organisme offre à votre clientèle?

Quel est le rayonnement de votre organisme? Informez-nous sur votre territoire, sur vos collaborations avec les municipalités et organismes et qui est votre clientèle ?

 Moyens utilisés pour facilite l’accès aux activités de la personne handicapée
Intégration sociale
Dans quels sites publics votre activité se tiendra-t-elle ? (ex. : festival, piscine publique, théâtre,etc.)

Quelles adaptations devez-vous y apportez ?

 Formation du personnel d’accompagnement
Quelle(s) formation(s) a suivi vos accompagnateurs ?
Formation nationale en accompagnement en loisir des personnes handicapées - reconnu par l’AQLPHAutre (préciser) :Aucune formation prévue, pourquoi ?
Si applicable, préciser

 Description des participantes et participants
Nombre de participants

Nombre de d’accompagnateurs

 Description des participantes et participants (inscrivez le nombre)

Combien de personne seront jumelée?

 Description des activités de loisir et de sport que la personne handicapée participera dans cette demande d’aide
Description

Nombre d’heures (minimum 40 heures, maximum 240 heures)

 Coût de l’accompagnement

 Renseignements sur la police d’assurances
Nom de la compagnie

Montant de la protection pour l’assurance responsabilité civile

 Pièces à joindre obligatoirement
Pour que votre demande soit admissible, vous devez transmettre tous les documents mentionnés ci-dessus.
En l’absence d’un de ces documents, nous ne pourrons traiter votre demande.

 Responsabilité de l’organisme
Nous certifions que les demandes adressées à notre organisme ou à notre municipalité afin d’obtenir une aide financière pour payer les frais d’un service d’accompagnement lors d’une activité de loisir sont réelles et que les renseignements fournis dans le présent formulaire sont exacts.

De plus, si l’aide financière demandée est accordée à notre organisme, nous nous engageons à l’utiliser dans le respect des exigences prévues au Programme, soit :

• Embaucher, rémunérer et encadrer le personnel d’accompagnement et être responsable de sa formation;
• Remplir le rapport d’utilisation de la subvention et le transmettre à Loisir sport Outaouais dans les délais prescrits;
• Embaucher le nombre d’accompagnateurs pris en compte dans le calcul de la subvention.

 Signataire
Prénom

Nom

Function

J’accepte

Date

IMPORTANT:Les formulaires incomplets ne seront pas analysés.
Rappelons que le premier versement sera envoyé lorsque le membership pour l’année 2017-2018 à Loisir sport Outaouais sera complété et payé et que les crédits de ce programme du MÉES soient rentrés. Le formulaire d’adhésion est disponible sur notre site internet : www.loisirsportoutaouais.com


Pour plus d’informations: n’hésitez pas, à André Baril abaril@urlso.qc.ca ou 819 663-2575 poste 23

Demande d'aide financière

Informations sur l’organisme
Nom de l'organisme *

Adresse *

Ville *

Code postal *

Courriel *

Téléphone *

Télécopieur

Site Internet

Informations sur la personne responsable du projet
Nom *

Titre *

Courriel *

Téléphone résidentiel

Téléphone travail

Télécopieur

Informations sur le projet
Nom du projet *

Description et objectifs *

Type de handicap :
IntellectuelPhysiquePsychique (ex. :TSA)Sensoriel

Nombre de participants

Groupe d’âge

Nombre d’accompagnateurs

Lieu du projet

Date du projet

Durée du projet

Nom de la personne encadrant le groupe

Son titre

Description du projet demandé

En quoi votre projet favorise-t-il l’intégration de la personne handicapée dans sa communauté?

Quelle visibilité accorderez-vous à Loisir sport Outaouais?

Informations sur le budget

 Responsabilité de l’organisme
Nous certifions que la présente demande de subvention est réelle et que les renseignements fournis sont exacts. De plus, si l’aide financière demandée nous est accordée, nous nous engageons à l’utiliser dans le respect des exigences prévues au programme, soit :

• Embaucher, rémunérer, et encadrer le personnel et être responsable de sa formation;
• Remplir le rapport d’utilisation de la subvention et le transmettre à Loisir sport Outaouais dans les délais prescrits.

 Signataire
Prénom

Nom

Function

J’accepte (cochez la case)

Date

IMPORTANT:Les formulaires incomplets ne seront pas analysés.
Rappelons que le premier versement sera envoyé lorsque le membership pour l’année 2017-2018 à Loisir sport Outaouais sera complété et payé et que les crédits de ce programme du MÉES soient rentrés. Le formulaire d’adhésion est disponible sur notre site internet : www.loisirsportoutaouais.com


Pour plus d’informations: n’hésitez pas, à André Baril abaril@urlso.qc.ca ou 819 663-2575 poste 23
L’organisme ou la municipalité doit transmettre le formulaire dûment rempli et signé, accompagné des pièces justificatives avant le 21 avril 2017, 16h à Loisir sport Outaouais, 390, avenue Buckingham, Gatineau, Québec, bureau 213, J8L 2G7

Rapport final

Informations sur l’organisme
Nom de l'organisme *

Adresse *

Ville *

Code postal *

Courriel *

Téléphone *

Télécopieur

Site Internet

Informations sur la personne responsable du projet
Nom *

Titre *

Courriel *

Téléphone résidentiel

Téléphone travail

Télécopieur

Informations sur le projet
Nom du projet *

 Indiquer les dates et lieux de réalisation des manifestations culturelles, s’il y a lieu

Informations spécifiques sur le projet
Nombre de personnes impliqués
Permanents

Occasionnels

Bénévoles

Accompagnateurs

Nombre de participants prévus

Nombre de participants réels

Âge moyen des participants

Principale(s) clientèle(s) rejointe(s)

Contenu
Objectifs poursuivis

Avez-vous atteint votre objectif complètement, partiellement ou aucunement? Et pourquoi?

Retombées du projet

Quelle visibilité avez-vous accordé à Loisir sport Outaouais?

Quelle visibilité avez-vous obtenu dans les médias (radios, télévision, Internet, journaux, etc.)

Commentaires et / ou recommandations

Si vous êtes un nouvel organisme, est-ce que le présent programme a facilité votre implication ?

Informations sur le budget

Accompagnement en loisir pour les personnes handicapées - rapport d'activités

Informations sur l’organisme
Nom de l'organisme *

Adresse *

Ville *

Code postal *

Informations sur la personne responsable du projet
Nom *

Courriel (bureau) *

Téléphone (bureau)

Télécopieur (bureau)

Participants au programme
Combien de personnes handicapées ont pu être soutenues en vertu du programme ? *
Nombre de personnes ayant fait l’objet d’une demande d’aide financière en 2016-2017 (demande initiale) *

Nombre de personnes soutenues grâce à l’aide financière accordée en vertu du programme *

Nombre total d’heures d’activités réalisées *

Afin de répondre à cette question, vous devez faire le calcul suivant : Nombre de personnes soutenues grâce à l’aide financière accordée en vertu du programme x Nombre d’heures d’activités

Types de handicap *
Autisme TSADéficience auditiveDéficience intellectuelleDéficience physiqueDéficience visuelleProblème de santé mentaleTrouble du langage et de la paroleTrouble envahissant du développementAutre
Si autre, préciser

Budget d’accompagnement
Dépenses *
Aide financière reçue en vertu du programme, en 2016-2017

Nombre d’accompagnateurs embauchés

Taux horaire payé aux accompagnateurs

Nombre d’heures d’accompagnement effectuées par les accompagnateurs

Nombre d’accompagnateurs embauchés x Nombre d’heures d’accompagnement
Montant total versé en salaires pour l’accompagnement

Taux horaire payé aux accompagnateurs x Nombre d’heures d’accompagnement

Revenus *
 Détail des sources de financement (autres que celles du programme) qui ont servi à financer l’accompagnement.

Accompagnateurs
Le recrutement des accompagnateurs a été *
Très difficileAssez difficilePeu difficileFacileTrès facile
Commentaires

Indiquez la ou les formations adaptées aux besoins en loisir des personnes handicapées qui ont été offertes au personnel d’accompagnement. *
Formation de base CLSCFormation nationale en Accompagnement en loisir des personnes handicapées (FACC)AutreAucune formation
Si autre, précisez

Inscrivez le nombre d’heures de formation offertes au personnel d’accompagnement *

Indiquez l’organisme fournisseur de la formation adaptée aux besoins en loisir des personnes handicapées qui ont été offertes au personnel d’accompagnement. *
ARLPHCampCentre de réadaptationCLSCURLSCLe personnel a une formation scolaire spécialisée dans le domaineSCAutre
Si autre, précisez

Personnes handicapées
L’organisme a-t-il dû apporter des modifications importantes à l’activité afin de l’adapter aux personnes handicapées ? *
OuiNon

Si oui, cela a été :
Très difficileAssez difficilePeu difficileFaciletrès facile
Commentaires

Dans l’ensemble, les personnes handicapées semblaient : *
Très satisfaitesMoyennement satisfaiteInsatisfaitesFacile
Commentaires

Commentaires généraux et recommandations
Commentaires

Je confirme que les renseignements contenus dans le présent rapport sont exacts.